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Le PNNS 4 et les nouvelles recommandations

Le PNNS 4 est sorti. C’est un peu comme le Beaujolais nouveau. On l’espère, on l’attend et on le déguste. Mais qu’apporte-t-il de nouveau ? Le cru est cette année détonnant. Mais les avis peuvent diverger entre experts (1).

Au programme, une nouvelle pédagogie basée sur une simplification des messages : « augmenter, réduire, aller vers ».
. Augmenter les fruits et légumes, si possible bio, les fruits à coque, les légumes secs, l’activité physique.
. Réduire l’alcool, les boissons sucrées (et jus de fruits) ; les aliments gras, sucrés, salés et ultra-transformés ; les produits salés (charcuterie, plats préparés du commerce, soupes déshydratées, fromage, pain) ; la charcuterie ; la viande rouge ; le temps passé assis.
. Aller vers les féculents complets (céréales, pommes de terre, de préférence bio) ; le poisson ; les huiles de colza, noix, olive ; deux produits laitiers par jour.

On ne peut qu’approuver les incitations à bouger plus et à réduire la sédentarité. On peut s’interroger sur la bonne réception des messages : doivent réduire ceux qui consomment trop, pas les autres (mais qui comprendra ?) ; et augmenter ceux qui ne consomment pas assez !

  • Mais les recommandations sont-elles :
    atteignables ? Quatre fois les apports actuels pour les légumes secs.
  • raisonnables et réalistes ? Une poignée de fruits à coque (hors cacahuètes), à quel prix ?
  • pertinentes ? La charcuterie, première citée pour le sel, alors qu’elle est loin derrière d’autres sources avec 5,5 % des apports (INCA 3).
  • justifiées ? Le passage de 3 à 2 produits laitiers est un mauvais signal quand l’on sait que la couverture des apports en calcium est à la baisse.
  • bien comprises ? Le discours sur les hyper-transformés ne risque-t-il pas de discréditer toute transformation.

Bref, du bon mais aussi de légitimes interrogations. D’autant que certains auteurs attirent notre attention sur le fait que les associations entre aliments et mortalité surestiment l’impact réel de l’alimentation sur la santé (2). Prudence, prudence ! Il en est ainsi de l’incitation au bio, dont le bénéfice santé n’est pas prouvé : n’y-a-t-il pas là une dévalorisation de l’agriculture conventionnelle ? Les populations moins favorisées ne risquent-elles pas d’être mises en difficulté ?

Enfin, n’aurait-il pas fallu mettre davantage en avant variété et plaisir, deux clés essentielles d’une bonne nutrition ?

Certes l’art est difficile et la critique est aisée mais la vigilance s’impose, on s’est tellement souvent trompé…

Jean-Michel LECERF, Service Nutrition & Activité physique, Institut Pasteur de Lille

SYNTHÈSE

Programme National Nutrition Santé 4

Qu’est-ce que le PNNS ?

Le PNNS est le Programme National Nutrition Santé. Il est inscrit dans le code de la santé publique (article L 3231-1) comme un programme quinquennal gouvernemental.

Le premier programme a été lancé en 2001, suite au constat de l’augmentation des maladies non-transmissibles liées à l’alimentation : les maladies cardio-vasculaires sont la première cause de mortalité en France (32 % des décès), l’obésité est en constante augmentation aussi bien chez les adultes que chez les enfants et adolescents, la prévalence du diabète atteint entre 2 et 2,5 % de la population tout âge confondu… (1). Vingt ans après, des évolutions sont observées mais le constat reste préoccupant. Ainsi, le 20 septembre dernier, la ministre de la santé Agnès Buzyn a officialisé le lancement du quatrième PNNS (2019-2023), où l’ambition est toujours la même qu’en 2001 : « Améliorer l’état de santé de l’ensemble de la population, en agissant sur l’un de ses déterminants majeurs, la nutrition ».

Quelle est sa gouvernance ?

Le PNNS est contrôlé par le Comité interministériel pour la santé (décret n°2014-629 du 18 juin 2014). Son rôle est de s’assurer du  bon déroulement du programme et de décider des réorientations nécessaires. Pour remplir ses missions, il s’appuie sur un Comité permanent restreint. De plus, un Comité de pilotage se réunit deux fois par an pour élaborer un bilan technique annuel qui est présenté au Comité restreint. Enfin, un Comité de suivi se réunit 3 à 4 fois par an pour faire le point sur les actions en cours et à venir et pour avoir les retours (réorientations, difficultés…) des acteurs impliqués.

Au niveau régional, ce sont les Agences Régionales de Santé (ARS) qui sont chargées d’animer et de coordonner les actions dans le cadre du PNNS.

Quels sont les différents objectifs de ce programme ?

Afin d’atteindre l’objectif général, le PNNS est organisé sur plusieurs niveaux : les principes transversaux ont été définis puis déclinés en 5 axes, eux-mêmes détaillés en 24 objectifs qui sont eux-mêmes traduits en 56 actions.

Les cinq grands axes sont :

  • Améliorer pour tous l’environnement alimentaire et physique pour le rendre plus favorable à la santé ;
  • Encourager les comportements favorables à la santé ;
  • Mieux prendre en charge les personnes en surpoids, dénutries ou atteintes de maladies chroniques ;
  • Impulser une dynamique territoriale ;
  • Développer la recherche, l’expertise et la surveillance en appui de la politique nutritionnelle.

Les objectifs qui en découlent peuvent ensuite être catégorisés en grandes thématiques :

  • Objectifs relatifs aux consommations alimentaires : en favorisant la consommation de certaines catégories d’aliments ou, au contraire, en diminuant la consommation d’autres ;
  • Objectifs relatifs aux apports alimentaires : réduction du sel et des sucres consommés ;
  • Objectifs relatifs au statut nutritionnel : diminuer la prévalence de l’obésité et du surpoids pour les adultes et les enfants et adolescents, ainsi que réduire le pourcentage de personnes âgées dénutries vivant à domicile ou en institution ;
  • Objectifs relatifs aux repères transversaux : favoriser la consommation de produits bruts par opposition aux produits transformés et ultra-transformés, et augmenter la consommation de produits bio ;
  • Objectifs relatifs à l’activité physique et la sédentarité : favoriser la première, réduire la seconde ;
  • Objectifs relatifs à l’allaitement maternel : augmenter le pourcentage de femmes allaitant et augmenter la durée médiane de l’allaitement.

Pour atteindre ces objectifs, le choix de l’individu est déterminant. Ce choix est fait non seulement par l’autonomie décisionnelle mais est aussi déterminé par tout un environnement (voir Figure 1). Ainsi l’éducation alimentaire et les informations relatives aux produits sont indispensables, mais insuffisantes au vu de l’importance de l’environnement alimentaire (marketing, offre alimentaire…) sur les schémas de consommation. Par conséquent, l’accent a été mis sur l’amélioration de cet environnement afin de rendre le choix santé le plus facile possible à l’échelle individuelle.

Figure 1 : Environnement alimentaire de la population (Ministère des solidarités et de la santé, 2019)

Comment ces objectifs ont-ils été définis ?

Pour monter le programme, le gouvernement s’appuie sur différents avis et études : analyse de la situation nutritionnelle de la population française (étude Esteban, Inca 3…), bilan des PNNS précédents réalisés par l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) et le Haut Conseil de Santé Publique (HCSP), avis du Conseil National de l’Alimentation… A partir de ces données, il établit les orientations du nouveau programme.

Plus particulièrement pour les repères de consommations alimentaires, deux organisations principales interviennent dans leur actualisation : l’Anses et le HCSP. L’objectif de l’Anses dans un premier temps est de reformuler les repères du PNNS précédent à partir des nouveaux Apports Nutritionnels Conseillés (ANC), des données de consommations (étude Inca 3), de la composition des aliments (table Ciqual et données Oqali) et des références internationales disponibles. Le rôle du HCSP par la suite est de proposer des objectifs et des recommandations pour la conception du futur PNNS.

Nouveaux repères de consommations alimentaires

Les 13 objectifs chiffrés définis par le HCSP ont été traduits en repères de consommations alimentaires. Ces derniers se présentent différemment dans le PNNS 4 par rapport aux précédents ; en effet, ils ont été simplifiés en regroupant les recommandations en trois groupes clés : Augmenter, Aller vers et Diminuer (voir l’ensemble des recommandations en Figure 2).

Pour faciliter la compréhension et la mise en application de ces repères par la population, le site Manger Bouger a été actualisé. Et il devrait bientôt en être de même pour La Fabrique à menus (site d’accompagnement à l’élaboration de menus équilibrés).

Amélioration de l’offre alimentaire

Parmi les éléments appartenant à l’environnement, l’offre alimentaire est l’un des déterminants les plus importants. L’objectif d’amélioration est donc indispensable à l’atteinte (ou du moins au rapprochement) de l’ambition générale du programme. L’amélioration de l’offre alimentaire est d’ailleurs le premier objectif défini sur les 24 composant le PNNS 4.

Les actions liée à l’objectif « Améliorer la qualité nutritionnelle des aliments  » sont :

  • Augmenter les fibres, réduire les quantités de sel, sucres, gras dans les aliments de consommation courante par un engagement ferme des acteurs économiques dès 2020 ;
  • Réduire la consommation de sel de 30 % d’ici 2025 ;
  • Evaluer l’impact de la fiscalité sur les boissons sucrées ;
  • Inciter à l’amélioration des pratiques industrielles en s’appuyant sur les résultats de la recherche sur les aliments transformés et ultra-transformés ;
  • Conforter le rôle de l’Oqali comme outil de suivi des politiques et d’incitation à l’amélioration de la qualité nutritionnelle.

Sur la base de ces actions, de nouveaux engagements volontaires à destination des industriels de l’agroalimentaire seront mis en place (non publiés à ce jour). Le programme prévoit que la non-atteinte des objectifs puisse conduire à l’instauration d’une réglementation.

Au-delà de la composition des produits en tant que telle, le gouvernement souhaite améliorer l’information des consommateurs sur la qualité nutritionnelle des produits en promouvant le Nutri-Score, logo d’apposition volontaire. Et pour toucher davantage de produits, le programme envisage que le Nutri-Score soit affiché sur les produits en vrac et qu’il soit adapté pour être applicable à la restauration commerciale et collective.

De plus, bien que le PNNS fasse partie de tout un écosystème de  programmes liés à la thématique santé comme la Stratégie nationale sport santé, le Plan cancer, le Plan ambition bio, la Stratégie « pauvreté »…, un seul programme est spécifiquement articulé avec le PNNS : le Programme National pour l’Alimentation (PNA). En effet, ces deux programmes sont complémentaires puisque le PNA 3 met en place des politiques incitatives auprès des professionnels de l’agroalimentaire pour promouvoir une alimentation de qualité, ancrée dans les territoires et en lien avec une agriculture tournée vers une transition écologique (2). Leur mise en commun au sein du Plan National de l’Alimentation et de la Nutrition (PNAN) permettra donc de concilier les actions des deux programmes pour atteindre l’objectif d’amélioration de l’offre alimentaire.

Réduction des inégalités de santé

La réduction des inégalités de santé est définie comme le défi principal de ce PNNS. En effet, la France est l’un des pays présentant les plus fortes inégalités de santé parmi les pays de l’OCDE. Et ces inégalités continuent de se renforcer ; par exemple, la fréquence de l’obésité dans les populations aisées a chuté mais elle continue d’augmenter dans les populations défavorisées. Les bilans des PNNS précédents ont par ailleurs montré que les messages étaient mieux compris par les populations favorisées en comparaison des populations les plus défavorisées. Les apports de fruits et légumes ou de poissons plus élevés dans les populations de haut niveau socio-économiques et les apports plus élevés de gras, de produits sucrés ou de charcuteries dans celles de faible niveau socio-économique sont également des indicateurs de la nutrition en tant que marqueur social.

Pour améliorer cette situation, le principe d’universalisme proportionné a été considéré dans cette nouvelle édition du PNNS. Ce principe vise à ce que les actions mises en œuvre agissent sur tous et, plus particulièrement, sur les populations les plus défavorisées afin de réduire les écarts sociaux.

Mieux prendre en charge les personnes atteintes de surpoids, dénutries ou atteintes de maladies chroniques

« Dépistage précoce », « prise en charge adaptée » et « prévention » sont les maîtres-mots de cet axe du PNNS 4. Le dépistage et la prévention passent par l’intervention des professionnels  de santé,  mais également  par  la  sensibilisation du grand public à ces pathologies. Par exemple, c’est dans ce cadre qu’a été instaurée la « semaine nationale de la dénutrition ».

Figure 2 : Recommandations sur l’alimentation, l’activité physique et la sédentarité du PNNS 4 (Ministère des solidarités et de la santé, 2019)

Comment le programme sera-t-il évalué ?

Dans un premier temps, l’IGAS évalue le PNNS qui vient de s’achever. Des perspectives et recommandations sont établies en conclusion du rapport dans un objectif d’amélioration du PNNS suivant. Le gouvernement décide par la suite de prendre en compte ou non ces recommandations formulées. En 2016, dans l’évaluation du PNNS 3, l’inspection a conclu que la reconduction du PNNS tel que conduit entre 2011 et 2015 « n’est pas souhaitable, sa logique d’ensemble ayant démontré ses limites, voire ses effets contreproductifs ».

Certains changements ont donc été appliqués dans cette nouvelle édition du PNNS, par exemple, l’IGAS recommandait de cibler spécifiquement les populations précaires, les enfants, les adolescents et les personnes âgées isolées pour réduire les inégalités de santé. La réduction des inégalités de santé a été identifiée comme le défi principal du programme de 2019-2023. Les conclusions encourageaient également à promouvoir le bien-vivre comme condition du bien-être et de la bonne santé, en opposition à un discours normatif et hygiéniste. Cette recommandation se retrouve par exemple dans la simplification des recommandations et dans les messages du type « Commencez par améliorer un plat que vous aimez déjà » qui se veulent plus concrets pour la mise en œuvre et moins stigmatisants. Ces conclusions portent sur le programme en lui-même (contenu, moyens  de  communication,  gouvernance…)  ;  pour évaluer l’impact sur la santé de la population française des études comme l’Etude Nationale Nutrition Santé (2006-2007) ou encore l’étude Esteban (2014-2016) sont nécessaires. Elles permettent de faire l’état des lieux sur la situation nutritionnelle et d’observer les évolutions au fil des années. Pa rapport à l’évaluation de l’IGAS, les études de consommations alimentaires et de situation nutritionnelle  sont bien plus longues… Elles prennent plusieurs années le temps du recueil des données et de leur traitement.

 

Rendez-vous dans cinq ans pour faire le bilan de ce quatrième Programme National Nutrition Santé !

 

Pour aller plus loin : Ministère des solidarités et de la santé, 2019. Programme National Nutrition Santé 2019-2023, Septembre 2019.

Références bibliographiques

(1) Ministère délégué à la santé, 2001. Programme National Nutrition-Santé 2001-2005.

(2) Ministère de l’Agriculture, 2019. Programme National pour l’Alimentation 2019-2023, Octobre 2019.

VIENT DE PARAÎTRE

Ingénierie de la structure des produits alimentaires

Coord : Giana ALMEIDA et Maud PANOUILLÉ, Éditions Lavoisier, Sept. 2019, 176 p., 45 €.

Cet ouvrage s’intéresse à la structure des aliments, de leur conception à leur consommation. La structure d’un aliment correspond à l’organisation de ses éléments structuraux et aux relations qui existent entre eux. La connaissance et la mesure de cette structure sont primordiales pour concevoir de manière raisonnée, pour innover ou améliorer les propriétés d’usage des aliments.

Ce livre se propose tout d’abord de définir la structure des aliments à partir d’exemples précis. Il présente ensuite différentes méthodes de caractérisation couramment utilisées pour mieux comprendre la structure des aliments, des ingrédients aux produits finis, du laboratoire à la chaîne de production. Des techniques de modélisation sont également présentées, permettant de prédire la transformation du produit lors de sa fabrication. Les modifications de structure de l’aliment en bouche, à l’origine de ses propriétés sensorielles, sont considérées. Enfin, une démarche de formulation raisonnée des aliments permet d’intégrer l’ensemble des connaissances relatives à la structure des produits.

Quelle alimentation pendant un cancer ?

Philippe POUILLART, Éditions Privat, Août 2019, 260 p., 16,90 €.

Bien manger pour mieux se soigner… Oui, une alimentation bien choisie peut aider les patients à renforcer les effets des traitements de façon optimale. Oui, l’alimentation peut aussi rester plaisante malgré les risques de déviance du goût et la cohorte d’effets secondaires parfois difficiles à supporter. Avec plus de 100 pages de conseils pratiques faciles à suivre, ce guide est un outil inédit pour accompagner le malade pendant son traitement et comprendre les enjeux de la nutrition, du respect des règles hygiéno-diététiques aux moyens d’éviter la dénutrition. Fruit d’un travail collectif, il est le résultat d’une étude qui a intégré 197 personnes en phase active de cancer. Une équipe de recherche s’est construite autour d’elles et avec elles, pour aujourd’hui faire partager leur expérience et leurs connaissances. Complété par une étude rigoureuse de la littérature médicale de référence, cet ouvrage apporte des réponses nutritionnelles concrètes, que chacun s’appropriera en fonction de sa situation et des symptômes ressentis.

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