Pour ce numéro, nous vous proposons une interview à « deux voix », celles des professeurs Pierre Déchelotte et Ronan Thibault. Le Pr Pierre Déchelotte est chef du service de Nutrition au CHU de Rouen et président de la Société Francophone de Nutrition Clinique et Métabolisme (SFNCM). Le Pr Ronan Thibault est médecin et chercheur en nutrition au CHU et à l’Université de Rennes, impliqué à l’INRAE, l’INSERM et l’institut NuMeCan.

Ce n’est pas la première fois qu’une Liv(e) Nutrition et Santé porte sur la dénutrition ou la malnutrition, pourquoi l’évoquer de nouveau maintenant ?

A cause du calendrier ! En effet, les acteurs institutionnels et le Ministère des Solidarités et de la Santé en particulier sont de plus en plus conscients des enjeux liés à la dénutrition dans notre pays même, c’est pourquoi une première « Semaine nationale de la dénutrition » se tiendra du 12 au 19 novembre 2020. Cet enjeu de santé publique n’a pas été mis au second plan par la crise sanitaire liée à la Covid-19, bien au contraire celle-ci a mis en lumière certaines conséquences de la dénutrition pour les populations fragiles.

Quels sont les objectifs de cette Semaine nationale de la dénutrition ?

Il s’agit d’attirer l’attention de tous (patients, citoyens, entourage de personnes âgées, personnels de santé…) sur l’importance de la problématique dans la société afin d’aider à la repérer plus largement pour mieux la prendre en charge. Pour ce qui est de la détection, une série d’actions est mise en place afin de :

• Rappeler l’importance de la pesée : une fois par mois au domicile et à chaque consultation médicale
• Appuyer sur la nécessité de surveiller l’évolution de la masse musculaire et de la fonction musculaire
• Donner les repères permettant d’évaluer la prise alimentaire

Concernant la prise en charge, il existe une large palette de produits qui sont autant de moyens simples et peu coûteux pour corriger un état plus ou moins avancé de dénutrition, des collations enrichies et aliments enrichis à la nutrition artificielle (entérale, parentérale), en passant par les CNO (compléments nutritionnels oraux). Dès lors qu’un cas de dénutrition est suspecté ou identifié de façon précoce, il est possible d’y remédier rapidement avec des aliments ou encas qui peuvent s’intégrer dans l’alimentation habituelle du patient.

Pourquoi mettre aujourd’hui particulièrement l’accent sur l’évaluation de la prise alimentaire ?

L’évaluation de la prise alimentaire apparaît de plus en plus comme un bon prédicteur de la mortalité et de la morbidité des patients hospitalisés. Ainsi, une enquête de l’ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) pour NutritionDay¹ a montré que les patients hospitalisés dont la ration était réduite de 50 % avait une mortalité deux fois plus élevée dans le mois suivant ; lorsque la ration était réduite de 70 %, il y avait une importante augmentation du risque d’infection nosocomiale² et ce, quel que soit l’état nutritionnel des patients à leur entrée à l’hôpital. Il est donc crucial d’évaluer la prise alimentaire à l’hôpital car c’est un enjeu de santé pour les patients. D’ailleurs, le critère « réduction de la prise alimentaire = 50 % » fait partie des critères étiologiques de diagnostic de la dénutrition chez l’adulte comme chez l’enfant retenus par la HAS (Haute Autorité de Santé) dans sa recommandation parue en novembre 2019.

Ce critère est d’autant plus important que l’évaluation de la prise alimentaire est facile et accessible, que ce soit à l’hôpital ou en ambulatoire, par les soignants qui suivent le patient. Pour cela, il existe un outil développé récemment, le SEFI (Score d’évaluation facile des ingesta ou Simple Evaluation of Food Intake), qui se compose :

• D’une échelle visuelle analogique permettant au patient de situer la façon dont il mange actuellement, de « rien du tout » (0) à « comme d’habitude » (10)
• D’une évaluation visuelle des portions consommées, où le patient déclare la quantité consommée lors du repas précédent entre « je n’ai rien mangé » (0) et « j’ai tout mangé » (10). Ce score peut aussi être évalué par l’aide-soignant.e lors de la desserte du plateau.

Lorsqu’il est constaté un score inférieur à 7, il existe un risque nutritionnel car la prise alimentaire (calorique) est fortement corrélée à la dénutrition.

Dans les dernières recommandations sur la nutrition à l’hôpital (à paraître), l’ESPEN recommande que ce score fasse partie des éléments notés dans le dossier du patient, tout comme la pesée et l’évaluation de la perte de poids. Le gain de temps est réel pour les équipes et le/la diététicien.ne peut ainsi intervenir de manière plus rapide et plus ciblée vers les patients qui en ont réellement besoin. Ce critère doit aussi faire partie des éléments recueillis par l’équipe soignante, car la stratégie d’intervention (prescription de CNO (compléments nutritionnels oraux), nutrition artificielle…) dépend du niveau de prise alimentaire, mais aussi bien sûr des pathologies et de l’état de santé général du patient.

Quels sont les enjeux pour les industriels concernant l’offre de produits ?

Il y a tout un champ de possibilités ouvert pour les industriels qui souhaitent se saisir du sujet. En effet, il y a une attente pour la diversification de l’offre afin que chaque patient trouve « chaussure à son pied » ou du moins « aliment à son goût »! Plus l’offre sera large, plus elle pourra en effet s’adapter aux envies et aux besoins des patients, que ce soit en terme de goût bien sûr mais aussi de texture et notamment de mastication. Pour ce qui est des produits enrichis (énergie, protéines, micronutriments), ils doivent être conformes aux cahiers des charges des produits de nutrition médicale pour entrer dans un circuit de remboursement. C’est le cas des aliments enrichis dits « HP HC » (hyperprotéiné et hypercalorique).

Quels types de produits vous semblent manquer sur le marché ?

Historiquement, les produits lactés ont toujours été bien représentés sur le marché des aliments enrichis. On constate aujourd’hui des produits avec des textures type crème dessert, des boissons fruitées, des biscuits et galettes, ainsi que des plats salés plus ou moins mixés et des soupes. L’innovation peut se faire sur la forme, car il y a toute une palette de possibilités entre les produits de « reconstitution » comme les crèmes enrichies et les produits naturels mais aussi avec des matières premières innovantes comme de nouvelles sources de protéines : des protéines marines par exemple pour proposer une alternative aux protéines laitières. Il faut aussi s’inspirer du riche patrimoine culinaire français ! Enfin, la question du prix ne doit pas être mise de côté, que ce soit dans une optique de remboursement pour la nutrition médicale ou d’accessibilité pour des aliments plus courants et destinés au grand public. Le gros avantage dans la Grand Ouest et notamment au sein du pôle Valorial c’est le grand nombre de ressources qui peuvent se mobiliser sur le sujet, que ce soit les industriels de l’agro-alimentaire mais aussi les unités de recherche clinique pour la mise au point et l’évaluation des nouvelles solutions.

Pouvez-vous nous dire en quoi dénutrition et Covid-19 sont liées ?

Des états physiologiques particuliers comme l’obésité, le diabète ou la dénutrition peuvent altérer la réponse immunitaire. Il a été fortement médiatisé, au plus fort de la crise sanitaire, que les personnes souffrant d’obésité étaient parmi les plus touchées par les formes graves de la maladie. Cela cache la réalité selon laquelle ces obèses sont souvent des hommes, âgés de plus de 60 ans et dont l’obésité abdominale cache souvent une dénutrition sarcopénique (protéique). En cas d’infection, ces personnes subissent à la fois une réponse inflammatoire importante liée à la masse grasse mais également une réponse immunitaire moins efficace liée à la carence protéique.

D’autre part, les personnes âgées de plus de 70 ans sont les principales victimes des formes graves nécessitant une hospitalisation voire conduisant à un décès : 80 % des personnes décédées ont plus de 70 ans et 60 % ont plus de 80 ans. Or ce n’est pas « seulement » parce qu’elles sont âgées qu’elles sont plus vulnérables mais aussi parce qu’elles sont plus souvent touchées par la dénutrition énergétique et protéique ainsi que par les carences vitaminiques et minérales souvent associées : vitamines hydrosolubles (vitamine C, folates), fer, zinc et sélénium.

Comment la dénutrition affecte-t-elle l’immunité des patients ?

La dénutrition énergétique et protéique aggrave la diminution de l’efficacité de la réponse immunitaire inhérente au vieillissement. En cas de dénutrition protéique, on observe une diminution de la taille et de la fonction des organes impliqués dans la production des lymphocytes (thymus) ainsi que des organes de « défense » vis-à-vis de l’extérieur comme les poumons. Dans le cas particulier de la Covid-19, qui touche la fonction pulmonaire, la perte d’énergie liée à la dénutrition entraîne aussi une perte de la fonction musculaire. De plus, la lutte contre les infections mobilise de l’énergie, elle est anorexigène : c’est un cercle vicieux si rien n’est mis en place pour contrer cette dénutrition.

Pourquoi la problématique nutritionnelle doit-elle aussi être prise en compte pendant et après la maladie ?

Les formes graves de la Covid-19 provoquent d’importantes modifications métaboliques (fièvre, inflammation) mais également des habitudes alimentaires bouleversées (perte d’appétit…) : tout cela participe à une forte perte de masse maigre, principalement musculaire. Tout l’enjeu est d’évaluer une éventuelle dénutrition à l’entrée du patient afin de la prendre en charge le plus tôt possible. Au retour à la maison ou en unité post-Covid-19, il s’agit également de procéder à une renutrition adaptée, afin de recouvrer au plus vite une fonction musculaire et une énergie suffisantes.

Pour cela, la SFNCM (Société Francophone Nutrition Clinique et Métabolisme) s’est saisie du sujet et a produit dès avril 2020 20 fiches pratiques pour la nutrition clinique face à la Covid-19 :

• 14 fiches consacrées aux différentes étapes du parcours patient Covid-19 hospitalisé : de l’évaluation nutritionnelle lors de l’admission aux procédures pour la nutrition des patients intubés, jusqu’à la renutrition post-Covid en institution ou à domicile, ainsi que les cas particuliers des enfants ou des malades âgés ;
• 6 fiches consacrées à la prise en charge des autres groupes de patients le mieux possible en phase de pandémie avec les contraintes liées au confinement notamment.

Groupe Nutriset : de la malnutrition infantile à la dénutrition des seniors Depuis 1986, le Groupe Nutriset s’est spécialisé dans la conception et la fabrication de solutions nutritionnelles pour les populations vulnérables. L’Unicef, le Programme alimentaire mondial et de nombreux autres acteurs institutionnels diffusent les différentes gammes que le groupe normand et son réseau de producteurs, souvent locaux, conçoivent et produisent. Autour de son produit phare, Plumpy’Nut, une pâte enrichie prête à l’emploi, Nutriset développe des produits de traitement ou de prévention pour toutes les formes de malnutrition et tous les types de population : 17 millions de bénéficiaires ont ainsi été pris en charge en 2019. L’expérience acquise par le Groupe l’amène aujourd’hui à proposer des solutions alimentaires pour les personnes âgées à risque de dénutrition dans les pays du Nord, à commencer par la France. Aux côtés des professionnels qui œuvrent au quotidien pour le bien-être et la santé des aînés, Nutriset est partisan d’une nutrition de qualité qui favorise le plaisir de manger. Pour cela, Nutriset travaille au développement de produits nutritionnels en étroite collaboration avec des partenaires institutionnels de la santé. L’objectif est de traduire au mieux les besoins des personnes âgées en solutions adaptées et efficaces, et ainsi de renforcer l’action de prévention et de traitement de la dénutrition menée auprès de cette population fragile.

Quel rôle peuvent jouer les acides gras oméga-3 dans la qualité de la réponse immunitaire ?

Les acides gras polyinsaturés (AGPI) sont connus pour être impliqués dans la réaction inflammatoire : les AGPI oméga-6 (acide linoléique (LA) favorise la production d’acide arachidonique (ARA) et la production de métabolites pro-inflammatoires tandis que les AGPI oméga-3 sont anti-inflammatoires. Des travaux antérieurs³ ont aussi montré des résultats contradictoires sur la pertinence de l’immunonutrition contenant des AGPI oméga-3 chez des patients atteints de SRDA (syndrome de détresse respiratoire aiguë). Dans le cadre d’une étude conjointe entre le CHU de Rennes et Valorex/Bleu Blanc Cœur, les effets bénéfiques d’un apport en oméga-3 en prévention de formes sévères de la maladie Covid-19 seront étudiés. En pratique, nous allons recruter des patients infectés mais non hospitalisés et les supplémenter durant une dizaine de jours en oméga-3 afin d’évaluer le potentiel protecteur de ces acides gras sur un ensemble de paramètres.

Bien qu’il ne soit pas prévu d’étudier ce paramètre spécifiquement, on peut penser que les personnes qui peuvent le plus bénéficier de cette supplémentation en oméga-3 seraient les personnes obèses, dont le profil d’acides gras serait plutôt pro-inflammatoire, ainsi que les personnes dénutries dont l’apport alimentaire en AGPI oméga-3 est déjà insuffisant (comme pour la majeure partie de la population française).

Sources complémentaires :

• Dr Daniel Rigaud pour l’Institut Danone. Dossier : Nutrition et immunité, 28/03/1997.
• Dr Jacques Delarue pour l’Institut Danone. Dossier : inflammation et AGPI à longue chaîne n-3. Objectif nutrition, 19/01/2007.

Références bibliographiques

1. Hiesmayr, Michael & Schindler, et al. (2009). Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: The NutritionDay survey 2006. Clinical nutrition (Edinburgh, Scotland). 28. 484-91. 10.1016/j.clnu.2009.05.013.
2. Thibault R, Makhlouf A-M, Kossovsky MP, Iavindrasana J, Chikhi M, Meyer R, et al. (2015) Healthcare-Associated Infections Are Associated with Insufficient Dietary Intake: An Observational Cross-Sectional Study. PLoS ONE 10(4): e0123695. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0123695
3. Dushianthan A, Cusack R, Burgess VA, Grocott MPW, Calder PC. Immunonutrition for acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2019, Issue 1. Art. No.: CD012041. DOI: 10.1002/14651858.CD012041.pub2