Pouvez-vous nous rappeler ce que sont les oméga-3 et quelles sont leurs fonctions ? Les acides gras oméga 3 (AG n-3) sont des nutriments indispensables. Cela veut dire qu’on ne peut pas les synthétiser alors qu’ils sont indispensables au développement et au bon fonctionnement du corps humain, au même titre que les vitamines et certains acides aminés. Leur apport par les aliments est donc vital, aussi bien pour leur précurseur végétal l’acide alpha-linolénique (ALA, 18:3 n-3), que pour leurs dérivés animaux : les acides eïcosapentaènoïque (EPA, 20:5 n-3) et docosahexaènoïque (DHA, 22:6 n-3). A partir de l’ALA, il y a bien une synthèse possible des dérivés EPA et DHA dans nos cellules, avec des étapes de désaturation et d’élongation, mais cette synthèse est très faible et insuffisante pour couvrir les besoins en EPA et DHA. C’est pourquoi le DHA est également considéré comme un AG indispensable qu’il est nécessaire d’apporter directement par l’alimentation. Comme pour les oméga-6, les oméga-3 sont des AG polyinsaturés (AGPI), c’est-à-dire que les atomes qui les constituent sont attachés entre eux par 3 à 6 doubles liaisons sur la chaîne carbonée. Ils portent l’indication n-3 car leur première double liaison est située sur le troisième atome de carbone de la chaîne, compté à partir de l’extrémité CH₃.

Structure des AG n-3 

(Source : Kashiwagi and Huang, 2012)

  Les AG n-3 sont des constituants fondamentaux des membranes cellulaires et jouent un rôle important dans la fluidité membranaire. Le DHA est particulièrement important au niveau des structures du cerveau – d’où son surnom « Cervonic acid » par les Américains durant très longtemps – et de la rétine. Ces AG ont également un rôle physiologique très important dans la coagulation et dans la réaction inflammatoire. En effet, le métabolisme de l’EPA et du DHA donne lieu à la production de nombreux dérivés oxygénés, ayant de multiples effets dont un effet antiagrégant plaquettaire, anti-inflammatoire concernant l’inflammation de bas grade, et donc protecteur contre les phénomènes impliqués dans les maladies cardiovasculaires et le vieillissement (exemple de la neuroprotectine cérébrale). Où trouve-t-on ces nutriments ? Les aliments riches en AG n-3 peuvent être d’origine végétale (huiles de colza, huile de soja, lin, noix, etc.) pour l’ALA et d’origine animale pour les dérivés EPA et DHA tels que les poissons gras (saumon, thon, maquereau, sardine.), les produits de la mer et les produits animaux terrestres (viandes, oufs, produits laitiers, etc.) (ANSES – Les acides gras oméga 3). Ces nutriments sont-ils consommés suffisamment en France ? Quels sont les apports nutritionnels conseillés ? L’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) a publié en 2009 un rapport sur l’étude individuelle nationale sur les consommations alimentaires 2 (INCA 2) 2006-2007 (Anses, 2009). A la suite de cette étude, l’agence a actualisé en 2010 les apports nutritionnels conseillés (ANC), définis en 2001, pour différents catégories de population (Anses, 2010). En raison du caractère indispensable de certains AG n-3, les ANC ont évolué à la hausse. Les recommandations d’apport chez l’adulte sont désormais de :

• 1 % de l’apport énergétique total en ALA (antérieurement de 0,8 %), soit environ 2 g en ALA/jour pour un apport énergétique de 2000 Kcal/jour,
• 250 mg/j pour le DHA (le double de l’ANC suggéré auparavant),
• 500 mg/j pour EPA + DHA (par conséquent ANC de 250 mg pour l’EPA),
• un rapport linoléique (AG n-6)/alpha-linolénique (AG n-3) strictement inférieur à 5.

L’Anses a également mis à disposition, en septembre 2015 un rapport détaillé sur les apports en AG de la population française et leur comparaison aux ANC 2010 (Anses, 2015). Il en ressort que l’apport en ALA, DHA et EPA est insuffisant et loin de couvrir les ANC. L’apport moyen quotidien, chez l’adulte, est en effet deux fois inférieur aux ANC : 0,4 % pour l’ALA, 137 mg pour le DHA et 102 mg pour l’EPA. Seuls 14,6 % de la population adulte apparaissent comme atteignant les recommandations pour le DHA, 7,8 % pour l’EPA, et seulement 1,2 % pour l’ALA (Couëdelo et al., 2016).

Doit-on augmenter notre consommation des acides gras oméga-3 pour atteindre ces ANC ? Une augmentation de la consommation d’aliments riches en AG n-3 est indispensable pour que les apports correspondent aux besoins. Cet objectif passe par l’éducation du consommateur à une alimentation équilibrée et diversifiée. Des repères simples peuvent être également communiqués aux consommateurs (Couëdelo et al., 2016) comme par exemple : – consommer deux poissons gras chaque semaine pour apporter une quantité satisfaisante en EPA et DHA – utiliser de l’huile de colza comme base de l’assaisonnement. La consommation d’aliments enrichis en ces nutriments est également souhaitable (filière Bleu-Blanc-Cour par exemple). Pourquoi leurs effets bénéfiques sur la santé sont souvent difficiles à démontrer ? Les effets bénéfiques sont très bien démontrés expérimentalement sur les modèles cellulaires, in vivo chez l’animal et en particulier sur des modèles de carence. En revanche, en épidémiologie humaine, en absence de carence et de contrôle, et en situations pathologiques (MCV, cancers…), il est difficile de montrer des effets bénéfiques toujours significatifs. Le discours ne lève donc pas l’ambiguïté des attentes médicales et sociétales qui mélangent nutriment et médicament ! Maladies cardiovasculaires (MCV) et facteurs de risque De nombreuses études ont évalué les effets des oméga-3 (EPA et DHA principalement), sur les MCV ou sur leurs facteurs de risque, tels que l’hypertension artérielle et l’augmentation du taux de lipides plasmatiques. Cet intérêt a été suscité par des recherches épidémiologiques remontant aux années 1970 qui ont révélé de faibles taux d’infarctus du myocarde et d’autres événements coronaires chez certaines populations (Inuits du Groenland par exemple). Ces résultats étaient concordants avec plusieurs études d’observation, revues systématiques et méta-analyses montrant qu’une consommation plus élevée de poisson et des niveaux alimentaires ou plasmatiques plus élevés d’oméga-3 étaient associés à un risque plus faible d’insuffisance cardiaque et de maladie coronarienne. Des études épidémiologiques et des essais d’intervention avaient également montré que la consommation de poisson ou d’EPA et DHA diminuait la mortalité cardio-vasculaire et qu’elle pouvait être envisagée en prévention secondaire (voire primaire) du risque cardiovasculaire. Cependant, deux méta-analyses récentes montrent que la supplémentation en AG oméga-3 n’est pas forcément efficace. C’est le cas par exemple d’une méta-analyse, en 2018, de 10 essais cliniques randomisés incluant 77 917 patients ayant des antécédents de maladie coronarienne ou d’accident vasculaire cérébral, ou présentant un risque élevé de MCV (Aung et al., 2018). Cette analyse a montré qu’une supplémentation en AGPI-LC n-3 tous les jours, pendant au moins un an ne réduit pas significativement le risque de coronaropathie mortelle, d’infarctus du myocarde non mortel, d’accident vasculaire cérébral ou d’autres événements vasculaires majeurs. Une méta-analyse de 2014 portant sur 27 essais contrôlés randomisés a également révélé que la supplémentation en AGPI-LC n-3 ne réduisait pas de manière significative le risque de maladie coronarienne, y compris d’infarctus du myocarde mortel ou non mortel, de maladie coronarienne, d’insuffisance coronarienne, de décès coronarien, d’angine de poitrine ou de sténose coronaire (Chowdhury et al., 2014). Les divergences entre les résultats des essais cliniques antérieurs et des essais cliniques les plus récents pourraient s’expliquer en partie par une augmentation récente des apports alimentaires en oméga-3, améliorant le statut en oméga-3, surtout après un premier accident. Les politiques nutritionnelles ont probablement entraîné une augmentation de l’apport alimentaire en AGPI-LC n-3 chez les participants aux études de supplémentation plus récentes en comparaison avec les études plus anciennes, laissant supposer ainsi l’existence d’un effet seuil. L’utilisation généralisée de statines et d’autres thérapies cardio-protectrices dans des essais plus récents peuvent également masquer l’effet protecteur de ces AG. Comme toujours avec les nutriments indispensables, combler les déficits est nécessaire pour assurer les fonctions associées et réduire les risques à long terme, mais attendre un effet thérapeutique avec des plus fortes doses est illusoire et inutile. Cancers En raison des effets anti-inflammatoires des AG n-3 et de leur potentiel effet inhibiteur des facteurs de croissance cellulaire, l’hypothèse que des apports plus élevés en oméga-3 pourraient réduire le risque de cancer avait été émise. Dans la plupart des modèles expérimentaux in vitro et in vivo, les régimes riches en ALA ou en AGPI-LC n-3 ralentissaient d’ailleurs la croissance tumorale. Les études épidémiologiques globales ne montrent cependant pas d’association significative entre la consommation de poisson ou d’AGPI-LC n-3 et les risques de cancers, sans doute pour les mêmes raisons que dans le paragraphe précédent. Toutefois, quelques études de cohortes récentes suggèrent que ces AG pourraient contribuer à diminuer le risque de certains cancers, notamment de cancer colorectal et des phases tardives du cancer de la prostate. Quant aux études d’intervention chez l’homme, rappelons qu’elles sont très difficiles à mener pour des nutriments indispensables, en absence d’un groupe témoin. En effet, il n’est éthiquement pas possible de carencer des sujets en ces nutriments indispensables

Maladie d’Alzheimer, fonction cognitive et démence Comme le DHA est un composant essentiel des phospholipides membranaires du cerveau, les chercheurs ont émis l’hypothèse que les AGPI-LC n-3 pourraient protéger la fonction cognitive en aidant à maintenir la fonction neuronale et l’intégrité des membranes cellulaires dans le cerveau. Cette hypothèse est corroborée par les résultats d’études de cas-témoins indiquant que les patients atteints de la maladie d’Alzheimer ont des taux sériques de DHA plus bas que les personnes saines sur le plan cognitif. Des taux sériques de DHA inférieurs sont également associés à une augmentation de l’amyloïdose cérébrale (accumulation de dépôts de protéines appelées amyloïdes) chez les personnes âgées en bonne santé, tandis qu’une teneur élevée en DHA est corrélée à la préservation du volume cérébral (Yassine et al., 2016). Certaines études d’observation suggèrent également que les régimes riches en AGPI-LC n-3 sont associés à un risque réduit de déclin cognitif, de maladie d’Alzheimer et de démence. Les résultats des essais cliniques suggèrent toutefois que la supplémentation en AGPI-LC n-3 n’améliore pas la fonction cognitive chez les personnes âgées en absence de troubles établis et ne profite pas aux patients atteints de la maladie d’Alzheimer, bien qu’elle puisse aider les sujets malades présentant une déficience cognitive légère. Plusieurs revues systématiques et méta-analyses ont évalué les effets de la supplémentation en AG n-3 sur la fonction cognitive et la démence chez les personnes âgées en bonne santé et atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de troubles cognitifs. Dans l’ensemble, les résultats indiquent que la supplémentation en AGPI-LC n-3 n’améliore pas la fonction cognitive chez les personnes âgées en bonne santé et chez les personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Les oméga-3 semblent cependant améliorer certains aspects de la fonction cognitive chez les sujets atteints d’une déficience cognitive légère. Une étude d’intervention très récente montre par ailleurs un bénéfice de l’apport de DHA sur les fonctions cognitives, au sein d’un quartile ayant un faible taux de DHA avant l’étude (Etude MAPT, 2017). Pathologies oculaires La rétine est particulièrement riche en AGPI-LC n-3 (notamment DHA en tant que composant majeur des cellules rétiniennes). Historiquement, un grand nombre de travaux chez l’animal et chez des enfants naturellement carencés avait montré qu’un déficit en AGPI n-3 altérait la fonction visuelle (électrorétinogramme anormal) et conduit à la notion d’essentialité de ces acides gras. Concernant la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), une affection dégénérative ophtalmologique et première cause de perte de vision dans les pays développés, des études d’observation démontrent que, si le déficit en ces nutriments augmente le risque de survenue, il est tout de même difficile d’affirmer définitivement une relation de cause à effet entre la survenue de la DMLA et les apports en AGPI-LC n-3, et un rôle protecteur de ces AG dans la progression de la DMLA. Toutefois, les données épidémiologiques d’observation suggèrent, un effet favorable d’un apport élevé en AGPI-LC n-3 ou de poisson, qui disparaît lorsque l’apport en acide linoléique (AG oméga-6) est élevé. Des résultats plus récents de l’essai clinique AREDS2 (2013) ont montré que la supplémentation en EPA et en DHA, après 5 ans, n’apportait aucun bénéfice de réduction du risque de progression vers la DMLA. Ces résultats sont conformes à ceux d’une revue Cochrane (2015), incluant les résultats de AREDS2 et de l’étude Nutritional AMD Treatment 2 (2013). L’étude a relevé que la supplémentation en AGPI-LC n-3 pendant une période allant jusqu’à 5 ans, chez les personnes atteintes de DMLA, ne réduisait pas le risque de progression à un stade avancé ou de perte de vision modérée à sévère. Pour les affections oculaires autres que la DMLA(oil sec, cataracte et glaucome à angle ouvert), les données sont encore insuffisantes ou contradictoires et il est difficile d’établir un lien entre ces affections et les niveaux de consommation des AG n-3. Un mot pour conclure ? Concernant les oméga-3 comme les autres nutriments indispensables, les carences historiques ont montré leur importance et indiqué les doses. Mais il faut absolument garder la distinction (que toutes les études suggèrent) entre le nutriment qui assure des fonctions et participe à la prévention, et le médicament qui soigne une pathologie. Réduire un déficit est une exigence nutritionnelle généralement bien démontrée, mais en attendre un effet thérapeutique est une erreur culturelle hélas très répandue. Cette confusion des genres a le double inconvénient de dévoyer ou de sous-estimer l’impact nutritionnel en prévention, faute de preuves exigées en . thérapeutique (!) et de retarder l’intervention thérapeutique quand elle est requise, à cause de surinterprétations de situation de déficit… nutritionnel (!). Le cas des oméga-3 illustre parfaitement cela, mais rappelons pour terminer qu’atteindre les ANC est en nutrition la base élémentaire et démontrée du principe de précaution !