La dénutrition touche tout particulièrement les personnes âgées : 4 à 10 % d’entre elles à domicile, 15 à 40 % en institution médicosociale, et 30 à 50 % hospitalisées. Ses conséquences sont multiples et parfois sévères. Selon sa sévérité, sa prise en charge passe par des apports per os enrichis et/ou des compléments nutritionnels oraux, puis en cas d’inefficacité ou d’impossibilité, par la nutrition entérale ou parentérale. Une complémentation nutritionnelle orale répond donc à un double objectif :
– Traiter une dénutrition modérée quand les apports alimentaires sont encore suffisants (>2/3 des besoins)
– Prévenir une dénutrition et ses complications lorsque les apports alimentaires sont diminués mais la dénutrition non encore installée.

Quelles situations peuvent donner lieu à la dénutrition ?

Le syndrome inflammatoire et les diminutions de la prise alimentaire (évaluable par des méthodes semi-quantitatives simples : échelle analogique ou portions consommées) sont les principaux facteurs causaux de dénutrition. On distingue :
– Les situations à risque de dénutrition sans lien avec l’âge : cancers, défaillances d’organe chroniques et sévères, pathologies à l’origine de maldigestion et/ou de malabsorption, alcoolisme chronique, pathologies infectieuses et/ou inflammatoires chroniques, etc.
– Les situations à risque de dénutrition plus spécifiques à la personne âgée (> 70 ans) : situations psycho socio-environnementales (deuil, isolement,.), toute affection aiguë ou décompensation d’une pathologie chronique, traitement médicamenteux au long cours, troubles bucco-dentaires, régimes restrictifs, syndromes démentiels et autres troubles neurologiques, état dépressif, troubles de la déglutition, dépendance pour les actes de la vie quotidienne et troubles psychiatriques

Comment définit-on concrètement la dénutrition ?

L’European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) précise que la dénutrition se caractérise par des critères phénotypiques et étiologiques (Cederholm, 2018) :
a) une perte de poids involontaire > 5 % en 6 mois ou > 10 % au-delà de 6 mois ;
b) un faible Indice de Masse Corporelle (IMC) : < 20 kg/m² pour les personnes âgées de moins de 70 ans et < 22 kg/m² pour celles de plus de 70 ans ;
c) une réduction de la masse musculaire : évaluée par des techniques validées de mesure de la composition corporelle ;
d) une réduction de la prise alimentaire et de l’assimilation : < 50% des besoins énergétiques pendant plus d’une semaine, ou toute réduction pour plus de 2 semaines, ou tout trouble gastro-intestinal chronique ayant un impact négatif sur l’assimilation ou l’absorption des aliments ;
e) une inflammation.

Au niveau français, de nouveaux critères de diagnostic des dénutritions, en voie de finalisation par la HAS et s’inspirant de ceux de l’ESPEN, devraient être disponibles à l’automne 2019.

Qu’est-ce qu’un complément nutritionnel oral ?

Un complément nutritionnel oral, ou CNO, est un produit alimentaire concentré en protéines et énergie, généralement prêt à l’emploi, prescrit par le corps médical dans certaines situations de dénutrition résultant d’une carence en apport protéino-énergétique par rapport aux besoins journaliers. La prescription se fait donc après une évaluation exhaustive de l’état nutritionnel et de santé du patient par le médecin et/ou le diététicien, et une estimation des apports alimentaires spontanés (« diminués » si supérieurs à la moitié de l’apport habituel, « fortement diminués » si inférieurs).

A quel stade de la dénutrition utilise-t-on la complémentation ? Quel est son cadre de prescription ?

Sauf en cas de dénutrition sévère, la prescription des CNO n’intervient pas en première intention. La prise en charge d’une personne dénutrie commence par la délivrance de conseils nutritionnels et le rappel des repères du PNNS, adaptés à l’âge du patient. Il est préconisé d’augmenter la fréquence des prises alimentaires dans la journée, d’éviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 h), de privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines et adaptés aux goûts du patient. On favorisera l’organisation d’une aide au repas (technique et/ou humaine) et un environnement agréable pour se restaurer.

Par ailleurs, la prise en charge passe également par l’enrichissement de l’alimentation : cela a pour objectif d’augmenter l’apport énergétique et protéique d’une ration sans en augmenter le volume (ajout de poudre de lait entier, de fromage râpé, d’oufs, de crème, beurre fondu ou huile, de poudres protéinées spécifiques.).

La situation est réévaluée à 15 jours si les apports étaient « diminués », ou à une semaine si les apports étaient « fortement diminués ». En cas d’échec, la complémentation va être mise en place. La HAS (2007) recommande de prescrire des CNO permettant d’atteindre un apport alimentaire supplémentaire de :
* 400 kcal par jour ;
* et/ou 30 g par jour de protéines.
Cela nécessite souvent 2 unités par jour, mais cette quantité dépend de la nature des produits utilisés.

Les CNO sont remboursés pour les patients dénutris quelle que soit la cause de la dénutrition. La première ordonnance d’initiation de traitement doit être faite pour 1 mois maximum, puis le renouvellement peut être fait pour 3 mois maximum après réévaluation par le médecin traitant de la bonne observance du traitement.

Sous quelle forme les CNO se présentent-ils ? A quel moment de la journée ces produits sont-ils proposés ?

Afin d’adapter les saveurs des CNO aux goûts du malade (salé, sucré, lacté ou non), varier les arômes et les textures, on trouve aujourd’hui des CNO sous forme de :
* Compotes et jus de fruits,
* Boissons et smoothies,
* Desserts laitiers (crèmes, flans, « fromages blancs » .)
* Soupes,
* Préparations à base de céréales.

Les CNO doivent être consommées à distance des repas, 1h30 à 2h avant ou après. Ils peuvent aussi se substituer aux produits « standard » du petit-déjeuner ou du repas (soupe HP en entrée, dessert HP/HC..). Selon le type de produit, 1 à 5 unités par jour sont recommandées.

Les patients les consomment-ils facilement ?

Pour favoriser l’observance, on recommande :
– D’adapter les CNO aux handicaps éventuels (troubles de déglutition, difficulté de préhension des objets, etc.) ;
– De présenter au patient les CNO comme un traitement de la dénutrition, d’insister sur les bénéfices attendus et sur le fait que leur prise est transitoire ;
– De proposer les CNO en dehors des repas (collations) et non à la place des repas ;
– De servir les CNO à la bonne température : les produits sucrés sont plus souvent appréciés s’ils sont servis frais. Pour ceux à servir chauds, il est possible de les réchauffer au micro-ondes.

Les soignants, familles ou aidants ont parfois du mal à faire accepter la prise car le patient se lasse rapidement des parfums et textures proposés. Un autre facteur limitant est le manque de temps du soignant ou de l’aidant pour observer la prise totale de la ration. En effet, s’agissant d’aliments concentrés, il est recommandé de les consommer lentement. Ils peuvent aussi être pris en plusieurs fois tout au long de la journée, en prenant les précautions nécessaires (conservation au frais et consommation dans les 24h, ou conservation 2h à température ambiante).

Malgré ces conseils, la prise n’est souvent pas optimale. En Ehpad, 50 % des CNO ne seraient pas consommés (ou très peu). Sans personnel dédié à leur délivrance, ils sont souvent simplement posés sur le plateau-repas. Si le patient n’est pas aidé ou incité, les produits finissent à la poubelle… Il est donc important d’informer et former les professionnels sur ces produits, afin que les patients puissent en retirer tout le bénéfice.

Les CNO sont-ils efficaces ? Comment renforcer leur action ?

Grâce à leur densité en énergie et en protéines, les CNO sont utiles dans la prise en charge de la dénutrition des sujets âgés (HAS, 2007) : la prise en charge de la dénutrition par des CNO hyperprotidiques permet d’augmenter significativement le poids et la force musculaire de préhension, et de réduire significativement les complications (-30%) et les réadmissions à l’hôpital (-40 %). De plus, on observe une amélioration de l’appétit chez les patients avec CNO.

Une étude publiée dans J Am Med Dir Assoc en 2016 conclut que si les CNO améliorent bien la force et la qualité musculaires des sujets âgés dénutris et souffrant de sarcopénie, leurs effets dépendent aussi du degré de sévérité de la sarcopénie. Les sujets avec une sarcopénie légère à modérée répondent davantage aux CNO que les sujets avec une sarcopénie sévère, chez qui une intervention nutritionnelle devrait être, selon eux, associée à de l’exercice physique pour obtenir un résultat équivalent.

Les CNO permettent-ils de réduire les coûts d’hospitalisation ?

L’étude médico-économique ENNIGME (étude non interven-tionnelle de l’impact économique de la prise en charge nutritionnelle par CNO chez les personnes âgées dénutries en ambulatoire) a été réalisée de façon prospective en population générale (Seguy, 2018). Elle a inclus des patients âgés de 70 ans et plus, avec la participation de 108 médecins généralistes libres de prescrire ou non des CNO, selon leur pratique habituelle.

Il en ressort que la prescription de CNO à des sujets âgés dénutris vivant à domicile n’augmente pas les coûts de santé. La bonne observance à la prescription de CNO (80 %) est associée à une réduction du risque d’hospitalisation et, par conséquent, limite les coûts de santé. Cette étude suggère un bénéfice clinique et économique pour les seuils de CNO de 500 kcal et 30 g de protéines par jour. Le risque d’hospitalisations a été divisé par plus de 3 et les coûts de santé réduits de moitié.

Qui peut délivrer ces produits ?

Les établissements de soin (hôpitaux, Ehpad.) sont livrés directement par les distributeurs, choisis après la mise en ouvre d’appels d’offre. Les CNO font l’objet d’un financement sur le budget « dispositifs médicaux » de ces structures. Le pharmacien est celui qui délivre les CNO aux particuliers. On trouve aussi des sites internet qui proposent ces produits.

Quelle est la composition d’un CNO ? Quelle règlementation ?

Les CNO font partie des Denrées Alimentaires Destinées à des Fins Médicales Spéciales (DADFMS), l’une des catégories des Denrées Alimentaires Destinées à une Alimentation Particulière (DADAP) (au même titre que les denrées pour nourrissons ou les substituts de la ration journalière totale pour contrôle du poids).
Les DADFMS sont spécialement traitées ou formulées pour répondre aux besoins nutritionnels de patients. Ces aliments ne peuvent être utilisés que sous contrôle médical. Les CNO sont des DADFMS incomplets, destinés à constituer l’alimentation partielle des patients dont les capacités d’absorption, de digestion, d’assimilation, de métabolisation ou d’excrétion des aliments ordinaires sont perturbées ou dont l’état de santé détermine d’autres besoins nutritionnels particuliers qui ne peuvent être satisfaits par une modification du régime alimentaire.

La composition et l’information sur les CNO cumule donc différentes exigences :
* Celles de l’alimentation « courante » (additifs autorisés, réglementation sur l’information des consommateurs, etc.),
* Celles de l’alimentation particulière (Règlement (UE) n°609/2013),
* Celles de l’alimentation destinée à des fins médicales spéciales (particularités de composition, d’étiquetage, de distribution. mentionnées dans le Règlement délégué (UE) n°2016/128),
* Celles de la HAS, qui indique que les CNO doivent permettre d’atteindre un apport supplémentaire de 400 kcal par jour et/ou 30 g par jour de protéines.
* Si l’on souhaite rendre possible le remboursement du produit, les spécifications techniques précisées dans les lignes génériques de la Liste des Produits et Prestations de l’Assurance Maladie.
ll existe une multitude de CNO pour s’adapter à de multiples pathologies : sans sucre, sans gluten, pour les patients atteints de cancer, en préopératoire, pour les insuffisants rénaux. La variété de compositions et textures permet d’adapter la prescription aux antécédents du patient.

Comment innover sur cette catégorie de produits ?

En variant les présentations (format, texture, goût.) et en s’adaptant à certaines catégories spécifiques de patients. Notamment sur les catégories pains, biscuits, confiseries et snacks où des innovations ont récemment vu le jour, telles que le pain brioché G-Nutrition^®, du laboratoire Cérélab, distribué par Nutrisens. Son remboursement par la Sécurité Sociale, validé en 2018, est l’aboutissement de 5 années de recherche, regroupant différents acteurs : entreprises, laboratoires, Inra, CHU de Dijon… Ce pain de 65 g est riche en protéines, calcium et vitamine D. Il contient également 5,1 g de fibres par portion, soit 17 % des apports journaliers recommandés.

En variant les présentations (format, texture, goût.) et en s’adaptant à certaines catégories spécifiques de patients. Notamment sur les catégories pains, biscuits, confiseries et snacks où des innovations ont récemment vu le jour, telles que le pain brioché G-Nutrition^®, du laboratoire Cérélab, distribué par Nutrisens. Son remboursement par la Sécurité Sociale, validé en 2018, est l’aboutissement de 5 années de recherche, regroupant différents acteurs : entreprises, laboratoires, Inra, CHU de Dijon… Ce pain de 65 g est riche en protéines, calcium et vitamine D. Il contient également 5,1 g de fibres par portion, soit 17 % des apports journaliers recommandés.

Les galettes Protibis^® (Solidages) sont un autre exemple de CNO innovant, remboursé depuis mars 2017. C’est une équipe du CHU de Nice qui a développé ce biscuit hyperprotidique (22 % de protéines) et hypercalorique (30 kcal par biscuit). Une étude multicentrique, contrôlée, randomisée, ouverte sur 154 patients suivis jusqu’à 3 mois, a montré que la consommation de ces galettes favorise la prise de poids et le retour de l’appétit chez les patients dénutris. Protibis^® a été envoyé en Haïti suite au passage de l’ouragan Matthew en 2016, pour aider à améliorer l’état nutritionnel de la population.

On peut citer également, dans les formes innovantes, le bonbon chocolat HC Nutrisens, qui se positionne sur la gourmandise et le manger-main : hypercalorique et source de protéines, il contribue au maintien de l’autonomie du patient en le laissant manger seul. La prise est conseillée en collation avant le coucher ou en attendant le petit-déjeuner, pour rompre le jeûne nocturne. Les chips HP Nutrisis représentent quant à elle une alternative salée hyperprotéinée apportant plus de 13 g de protéines par sachet. Elles se déclinent en deux saveurs.

Enfin de plus petits opérateurs proposent des produits plus spécifiques et innovants, tels que la start-up Citrage : ProteoCIT^® est formulé à base de L-Citrulline, seul acide aminé dont la biodisponibilité ne varie pas avec l’âge et ayant une action directe sur la synthèse protéique musculaire. Le laboratoire Effinov propose, à travers l’offre Nutrialys, des CNO à faible teneur en polyamines, présentés comme adaptés aux patients atteints de cancer ou souffrant de douleurs chroniques.

Quelles sont les démarches à faire pour un industriel qui souhaite mettre sur le marché un CNO innovant ?

* S’assurer de la conformité de la composition et du mode d’emploi,
* Définir le circuit de distribution (pharmacie ou établissements de soins) et le/les distributeurs,
* Vérifier l’adéquation avec les spécifications techniques du code de la Liste des Produits et des Prestations (LPP) de l’Assurance Maladie (pour la France), ou soumettre un dossier à la HAS s’il n’existe pas de correspondance,
* S’assurer de la conformité de l’étiquetage et de la communication faite sur le produit,
* Notifier la mise sur le marché par l’envoi d’un modèle d’étiquetage aux autorités compétentes (DGCCRF),
* Si les autorités réclament des compléments d’informations, fournir le dossier rédigé selon les lignes directrices de l’Efsa de 2015 (et/ou en France, celles de l’Anses de 2015 également),
* Faire la déclaration du code LPP auprès de l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé), à l’aide des formats de fichiers fournis par l’Agence,
* Apposer des vignettes sur les packs comportant le code LPP pour le remboursement (possible que si prescription médicale)

A noter que pour les formes les plus innovantes de CNO (pain G-nutrition, galettes Protibis notamment), un dossier d’évaluation a dû être déposé à la HAS, le format de ces produits ne respectant pas les spécifications techniques énoncées sur la LPP pour les « mélanges polymériques hyperprotidiques » (100g minimum). Ces produits sont inscrits à la LPP «sous nom de marque».

Les CNO sont-ils utilisables dans d’autres contextes ?

D’autres produits sont proposés aux ONG qui luttent contre la sous-nutrition, plus adaptés en termes de format, transport et conservation que les CNO « classiques ». Par exemple, les barres ou les biscuits qui permettent de concentrer davantage l’énergie que dans les formes « humides » telles que les crèmes desserts et les compotes. Par ailleurs, les CNO ne sont pas indiqués (ni remboursés) dans le cadre d’un régime amaigrissant ou d’une alimentation hyperprotéinée du sportif.

En conclusion, quelles sont les perspectives sur les CNO pour les entreprises de nutrition clinique ?

Le marché français de la nutrition clinique va de l’avant : en 2017, les ventes étaient en hausse de 4 % (322 M?). La demande est portée par l’augmentation de la population à risque comme les personnes âgées ou atteintes de maladies chroniques. Le lancement de nouveaux produits (formats, saveurs, catégories de patients spécifiques…) reste le principal moteur. Les ventes devraient encore progresser de 3,5 % par an pour atteindre 357 M? à l’horizon 2020, selon les prévisions de Xerfi (2017). Si ces perspectives sont solides, les industriels doivent néanmoins relever trois grands défis :
* Les mesures de restriction des dépenses de santé, prévues par les lois de financement de la Sécurité Sociale, engendrent des économies sur les dispositifs médicaux et des outils de régulation (baisses de tarifs, déremboursements…) ;
* Les fabricants doivent également composer avec le nouveau cadre réglementaire. Le principal point de vigilance porte sur l’étiquetage et la présentation des DADFMS ainsi que sur la publicité et les pratiques promotionnelles et commerciales.
* Enfin, ils doivent relever un défi politique majeur pour légitimer leur présence dans l’univers de la santé. En soutenant les initiatives de la société civile, en particulier le Collectif de lutte contre la dénutrition, les industriels font pression sur les pouvoirs publics pour que la dénutrition, et donc leurs produits, se retrouve au cour du schéma thérapeutique global.

Qui sont les opérateurs sur le marché ? Les principaux fabricants sont Nestlé Health Sciences (gammes Renutryl® et Clinutren®), Nutricia/Danone (gamme Fortimel®), Lactalis Nutrition & Santé (Délical®), Fresenius Kabi (Fresubin®). Leurs produits sont disponibles en pharmacie. Cyranie, Nutrisens et Solina (Nutrisis®) sont plutôt présents dans les établissements de soin (Ehpad, hôpitaux.). Andros Restauration propose également une offre de desserts enrichis sous la marque Force +® et D’Aucy Food-service des purées de légumes sous la signature Renfort+®.